пятница, 11 декабря 2015 г.

Полевая медицина. Шок и борьба с ним. Часть 1.

Как-то в комментариях поднялась тема борьбы с шоком в условиях похода. И один из моих читателей прислал мне крайне интересные лекции на этот счет.

С его разрешения публикую
Всего три части. Сегодня будет первая - теоретическая.

Вторая часть - тут
Третья часть лежит тут

Как обычно все вопросы пишите в комментариях. Я думаю автор лекций сможет на них ответить.

Про просьбе некоторых читателей вставляю предупреждение:
Внимание! Статья дается для ознакомления. Вы несете полную этическую и юридическую ответственность за свои действия.


Поделиться:






Этот кусок лекции носит сугубо теоретический характер.
Конечно, для практики лучше всего набор правил «если то – сделай это», но увы… Как показывает грустный опыт, для того, что Ваш товарищ остался живым, необходимо понимать и кой-что из теории.
Для тех, кто изучал медицину – здесь я специально сделал некоторые упрощения, чтоб не забивать голову лишними подробностями в ущерб пониманию общей картины.

Как уже было замечено, после травмы бывают смертельные исходы. От чего же человек умирает? Ну, если ему оторвёт голову – тогда понятно (кушать не сможет). А если сломана нога? Так вот, чаще всего пострадавший умирает от шока. Не в том смысле, в котором дамочки из сериалов произносят: «- Ах, я в шоке!!!» - в медицине это имеет совсем другой смысл.

Чтобы понять это, начнём с абсолютно мирной ситуации- сдачи крови. Думаю, большинство видели этот процесс или участвовали в нём. Тихое помещение, народ с катетерами, тихо, спокойно – но вот только врачи почему-то настороже и внимательно смотрят за сдающими… А это не спроста! Рассмотрим этот процесс подробнее. Вот положили человека на кушетку, воткнули в него иголку, начали сцеживать кровь. Ну, ничего особенного – сцедили чуток, объём крови (и вообще жидкости) в организме чуток уменьшился – ничего особенного. Потом человек пойдёт, супчику поест, чайку/винца хлебнёт – объём жидкости восстановится, потом организм лейкоцитов-эритроцитов добавит – и всё.
Почему же медики настороже?
Пойдём слегка дальше – в смысле сцедим крови чуть побольше. И тут начинается…

Когда объем крови в организме падает ниже уровня, необходимого для нормального снабжения кислородом всего организма – падает кровоснабжение и почек в том числе. Упало кровоснабжение почек – надпочечники выбрасывают в кровь адреналин, что заставляет сердце биться чаще и с большей энергией – вполне нормальная реакция организма, призванная компенсировать недостаток кислорода. Обратите внимание – всё тихо-мирно, а сердце начинает биться учащённо, повышается мышечный тонус (адреналин ведь действует на все мышцы, а не только на сердечную) …

Мне люди неоднократно говорили, что после сдачи крови чувствуют возбуждение – так вот причина. И зачастую после травмы у пострадавшего наблюдается так называемая «гиперактивность», причиной которой является тот же самый выброс адреналина. Это уже грозный признак, который иногда именуют первой стадией шока – но по сути это ещё «предшок». Но, повторяюсь – ситуация уже хреновая. Почему?

 Попробуем тихо-мирно сцедить ещё немного крови… Чуть-чуть. Что при этом произойдёт? Естественно, больший выброс адреналина – для большей стимуляции сердца. Только вот это имеет ещё и другие последствия. В частности, выброс адреналина вызовет ещё и спазм периферических кровеносных сосудов – то самое мышечное возбуждение. ВСЁ!!! С этого момента человек, если ему не оказать срочную помощь, обречён. Даже если прекратить в этот момент сцеживание крови. Любуемся процессом…

Во-первых, спазм периферических сосудов исключает из системы кровообращения всю периферию – и, следовательно, все запасы жидкости, которые могут восстановить объём циркулирующей крови (ОЦК), из процесса исключены. В медицине это называется «централизация кровообращения»

Во-вторых, оставшегося в центре объёма крови не хватает для нормального кровоснабжения. Сердечко пашет, как дизель в заполярье, сосуды тоже не железные – устают и начинают расслабляться, увеличивая объём… а наполнить-то нечем!!! Организм устаёт, а изголодавшиеся по кислороду надпочечники выбрасывают очередные порции адреналина, усугубляя процесс…
По внешним признакам - пострадавший в это время тихий, спокойный, просит его не тормошить (максимум – пить просит) и имеет весьма бледный вид. Пульс на конечностях практически не прощупывается.

В-третьих, в отключенных от кровоснабжения периферических частях организма происходят тоже весьма неприятные процессы. Клеточные мембраны деградируют (становятся как бы «дырявыми»), кровь без циркуляции становится как-бы жиже и комковатей – эритроциты слипаются в комки (называется «коагуляция крови»), да и продукты разложения, не уносимые потоком крови – далеко не витамины.

 Лирическое отступление: Эти же процессы происходят и в перетянутой жгутом конечности – по той же причине отсутствия кровоснабжения. Туда же «синдром длительного сдавливания», «Ковентри-синдром»… Если передержать жгут, а потом его снять – внешняя кровь хлынет в дырявые сосуды, а продукты распада – в организм… Поэтому у таких пациентов снимают сдавливание/жгут в стационаре, при наличии аппарата искусственной почки.

 Итог – в лучшем случае пациент умрёт, в худшем – у него откажут почки и он будет жить – недолго и не хорошо, в среднем – останется без конечности. Это лирика, продолжим наблюдение за процессом…

Состояние спазма не может длиться вечно – и мускулатура устаёт, и надпочечники не беспредельны. Следовательно, в какой-то момент состояние спазма резко сменяется состоянием расслабления – всё расслабляется, периферия уже не блокируется. Но… уже поздно. Кровь из центра поступает в периферию – в деградировавшие и потерявшие тонус сосуды. Так как клеточные мембраны уже деградировали, через стенки сосудов кровь разливается по всему организму, продукты распада поступают в ядро, а кровь, которая была в периферии – уже не кровь. Как говорили медики времён Крымской войны и академика Пирогова, которым большой опыт заменял теорию – «Если больной из бледного становится синим – дело плохо». Это, кстати - верный признак последней стадии шока.

В общем – за счёт «кровотечения в сосуды», резкого увеличения объёма сердечно-сосудистой системы и ухудшения качества крови резко ухудшается снабжение организма кислородом, а также артериальное давление падает ниже минимально допустимого – сердце останавливается.

ФИНИШ.

 Итак, рассмотрен механизм геммарогического (от слова «кровотечение», а не от «геморрой») шока. Бывают и другие разновидности, например: Болевой - боль, выброс адреналина, спазм периферических сосудов … (дальше по изложенному) Анафилактический (постинфузионный) - введение несовместимого препарата или крови, резкое расширение сосудов, падение кровоснабжения, выброс адреналина …

Отдельно выделяется посттравматический шок. По большому счёту, это сочетание уже рассмотренных гемаррогического и болевого шоков, но сочетание очень эффективное – боль вызывает резкий выброс адреналина, а рана обеспечивает потерю объёма циркулирующей крови. Так сказать, шампунь и кондиционер в одном флаконе. К сожалению, в реальности именно с ним и приходится работать чаще всего.

 Ну, и теперь о лечении… Как следует из вышеизложенного и как написано в любом учебнике, лечение заключается в быстрейшем устранении первичных причин шока (закрытии ран, обезболивании) и в восполнении объёма циркулирующей крови, причём объём вливаемого кровезаменителя должен в несколько раз превосходить кровопотерю. Капельницы ставят на обе руки, скорость вливания – 2-3 литра в час (примерно).

Что это обозначает на практике?

Что если в походных условиях у человека развился шок – его не спасти. Роялей в кустах, равно как и нескольких литров кровезаменителя, под рукой не окажется. Что можно сделать – расскажу в следующей части

Пока что вместо этого я расскажу о том, чего НЕ следует делать.

Итак, распространённые заблуждения…

1. Конечно же, первым будет заблуждение о противошоковом действии водки/спирта. Как было описано – при шоке вся периферическая деятельность угнетена, поэтому этот спирт так и останется в желудке, ни на что не подействовав – зато, если удастся вывести человека из шока – организм будет бороться и с продуктами окисления этанола. Вообще-то спирт в аптечке вещь абсолютно необходимая – дезинфекция, ожоги, стимуляция дыхания при отёке лёгких – но приём внутрь необходим разве что при отравлении метанолом, т.е. сильно паленой водкой.

2. Туда же обезболивание таблетками или внутримышечными уколами. Причины те же. 3. Живуч миф об антишоковом действии адреналина – на деле именно он является причиной шока. Противошоковым действием обладает норадреналин

4. Удивительно, но до сих пор даже в некоторых инструкциях рекомендуют использовать кордиамин или другие сердечно-стимулирующие… От этой методы отказались ещё лет 30 назад – нет смысла хлестать мёртвую лошадь, при шоке сердце и так работает на пределе.

5. Нет каких-то точных критериев – данная травма вызовет шок или нет. Есть, конечно, таблицы в учебниках с указанием пределов потери крови и типов травм – но это очень индивидуально. Как пример – проводили мы спасработы в Крыму, там девочка полетела с маршрута и заработала открытый перелом голени. Крови она потеряла явно больше чем полтора литра – моя жилетка, которую я подложил под шину, пропиталась насквозь, и на маршруте пятен хватало… С учётом того, что её рост был около 1,60 и не плотного сложения и такой травмы – удивительно, но за 2 часа не было ни малейших признаков шока (оценка не моя, а врача скорой). Бывали и примеры наоборот…

 Последнее – источники…

Основную линию описания патогенеза я заимствовал (с сильными упрощениями) у Kirill Pravdenko.

Уточнения получал у многих медиков – кстати, все имели разряды по альпинизму от новичка до мастера спорта (то что касается нюансов и некоторых методик оказания помощи)

Ну, и мой опыт – не в плане изобретения чего-то, а в плане того, что я несколько освоил мне сказанное.


Поделиться:


2 комментария:

  1. "геммарогического" пишется в виде "гемморагического"
    Некоторые моменты сильно уж утрированы. Но иначе не понять неподготовленному человеку. Но вы и предупреждали об этом. Главное, чтоб утрирование не повлияло на тактику.
    "2. Туда же обезболивание таблетками или внутримышечными уколами." - видимо, подразумевается, что таблетки и уколы до задницы (во всяком случае, так выходит из контекста). Хотя как раз наоборот - адекватное и своевременное обезболивание порой залог успеха. Мало того, во второй части статьи вы сами об этом пишете.
    Еще одно заблуждение - покупка и попытка применения т.н. "противошокового комплекта", состоящего из пары гормонов и аналгина в ампулах, со шприцом в одной упаковке. В сети этот миф и его последователи широко распространены. Там же в сети можно найти опровержение мифа, весьма толковое.
    На первый взгляд, без серьезных ошибок и заблуждений. Статья хорошая, можно рекомендовать.

    ОтветитьУдалить

Поддержать блог